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小学・中学・高等部などの区別もお書きください
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見学施設        
見学希望日時※
日にちとお時間を第1・第2・第3希望までご記入ください
障害の種類※                    
その他を選択された方は次の「障害の程度」項目で症状をお書きください
障害の程度について
症状について簡単にお書きください （コミュニケーション、排泄、食事など）
備考
質問したいことなどがあればお書きください

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